TRAUMA RAQUIMEDULAR: MODELOS Y ENFOQUES TERAPÉUTICOS

HISTORIA OCUPACIONAL

ANTECEDENTES PERSONALES

Edad:26 años

Fecha de nacimiento: 31 de agosto de 1985

Género: MASCULINO

Natural Procedente: TUMACO

Religión: CATOLICA

Estado civil: SOLTERO

Ocupación: TRABAJDOR INDEPENDIENTE

DIAGNOSTICO: trauma raquimedular con sección medular con cuadriplejia.

ANTECEDENTES FAMILIARES

El paciente refiere que la relación con sus padres era muy buena y que a partir del momento del accidente se ha fortalecido mucho más puesto que ellos son su principal apoyo y quienes están pendientes de lo que él necesita. Además comenta que tiene dos hermanos mas los cuales a pesar de que no conviven con el siempre están pendientes y que en épocas como el pasado diciembre lo paso con toda su familia y que fueron sus hermanos quienes se encargaron de sus cuidados.

ANTECEDENTES SOCIAFECTIVOS

El usuario manifiesta que antes del accidente tenia novia pero que cuando sufrió su herida ella lo abandono, no tiene hijos.

AREA DE TRABAJO

El paciente refiere que trabajo como DJ en una discoteca en el municipio de Tumaco durante las noches y que durante el día trabaja en lo que resultara para ayudar con el sustento de la familia.

ACTIVIDAD LUDICA

El usuario no comenta que durante su niñez siempre jugaba a las escondidas, el bate, bolas con sus amigos, quienes a pesar de ya no residir en Tumaco siempre tratan de estar pendiente de él.

ESTRUCTURA TEMPORAL

El dia de Jaime empieza a las 6 de la mañana que es cuando se despierta y su madre lo baña y le sirve el desayuno, a las 7 recibe la primer visita que es la de la fisioterapeuta, a las 8 llega la terapista respiratoria, y después la pasa en cama o en la silla de ruedas hasta que llega la hora de almorzar, toma los medicamentos, y pasa la tarde escuchando música o viendo la televisión, a las 7 de la noche le sirven la comida y luego vuelve a su cama para dormir.

INTERESES

El señor Jaime manifiesta que le interesa realizar un curso de sistemas para poder poner un negocio y colaborar a su familia.

DESCRIPCION

Un paciente con trauma Raquimedular presenta un compromiso serio en su esfera personal, familiar, laboral y social de la misma, antes de empezar a determinar el tipo de tratamiento que desarrollamos a nuestro paciente se debe conocer a profundidad el origen del accidente que conllevo a presentar este tipo de lesión, especificar nivel de la lesión y procedimiento quirúrgico realizado por el cirujano, es importante determinar los tiempos en los que fue atendido el paciente y la manera como fue trasladado al centro de salud; ya que dichos aspectos pueden favorecer o alterar el proceso de rehabilitación.

El traumatismo Raquimedular (TRM) es todo daño de la médula espinal raíces o envolturas como consecuencia de un trauma que afecte a la columna vertebral. La columna vertebral sirve de sostén y protección de la médula espinal, sus envolturas y raíces. En las primeras etapas embrionarias hay concordancia entre el nivel de los cuerpos vertebrales, los segmentos medulares y el aporte sanguíneo. Sin embargo en el adulto el extremo caudal de la médula -segmentos s s1, s2, s3, s4- está a la altura de la primera vértebra lumbar. La red vascular también se modifica quedando los segmentos torácicos menos vascularizados. Además, a este nivel la relación entre el raquis y la médula es más estrecha, haciéndolo más proclive a lesiones medulares definitivas.

Muchos mecanismos pueden causar daño medulo-radicular tales como:

La disrupción ósea que incluye lesiones por flexoextensión asociada a fractura, luxofractura, fracturas estalladas o aplastamientos vertebrales. En este caso se va a producir deformidad del canal raquídeo con un riesgo potencial de daño de su contenido. En ocasiones ésta pérdida de la alineación vertebral es temporal pudiendo no demostrarse a la radiología simple (Rx). Sin embargo lo más frecuente es que la deformidad se mantenga.

Lesiones ligamentosas que pueden llegar a producir desalineación ósea.

En pacientes con espondiloartrosis acentuada o con estenoraquis congénita, las fuerzas causadas por el trauma y trasmitidas al raquis pueden deformar o comprimir la médula o raíces en este estuche óseo limitado.

Las hernias discales traumáticas aunque poco frecuentes son otra forma por lo cual un trauma puede ocasionar daño medular.

Una de las escalas utilizadas para valorar las lesiones medulares es la Escala ASIA cuyos parámetros son:

n A – completa

• Sin función motora o sensitiva en segmentos S4-S5

n B – incompleta

• Sensibilidad sin función motora debajo del nivel neurológico, incluyendo segmentos sacros S4-S5

n C – incompleta

• Función motora debajo del nivel neurológico, en mas de la mitad de los músculos claves menor de 3/5

n D – incompleta

• Función motora debajo del nivel neurológico, en mas de la mitad de los músculos claves igual o mayor de 3/5

n E – normal

• Función motora y sensitiva normales

El terapeuta Ocupacional que se entrena en la rehabilitación neurológica del paciente adulto, debe entrenarse en todo el proceso rehabilitatorio del mismo, ya que se enfrentan a grandes desafíos, puesto que la discapacidad no solo es física, si no mental, cognitiva, psicológica y familiar que nos conlleven a lograr una rehabilitación funcional propiamente dicha.

Partiendo del compromiso tan marcado en miembro superior, el proceso de rehabilitación va encaminado a promover la funcionalidad a nivel motor, cognitivo, perceptual y sensorial, sin olvidar el componente familiar como fuente de apoyo, motivación y seguimiento para el paciente.

Existen ocasiones en las cuales, los pacientes con lesión medular con el tiempo desarrollan mayores complicaciones a nivel de miembro superior, entre las cuales hay mayor compromiso sensitivo, menor grado de funcionalidad promoviendo deformidades en mano.

[1] Maynard FM: The International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. Chicago, American Spinal Injury Association 1–26, 1996

PROCESO DE FERULAJE

Para tratar la limitación funcional presente en mano, es necesario aplicar una férula que evite la deformidad y que mantenga la posición de protección de la misma, siguiendo este parámetro la férula utilizada en este caso es la férula protectiva en C, con la cual se pretende posicionar dedos y corregir la sinergia flexora de los dedos 2 al 5, y la sinergia extensora del primer dedo.

Para adaptar la férula al paciente se debe realizar el acercamiento al mismo y explicarle el por que de su adaptación y crear conciencia de que su uso va a favor de la funcionalidad, una vez establecido el proceso, se evalúa rangos de movimiento pasivos y activos de muñeca (flexion, extensión, desviación radial y cubital), articulación metacarpofalángica, dedos y pulgar en todos sus movimientos. Con las medidas establecidas se plantea el desarrollo de la férula Protectiva en C que evitara que la mano adopte una posición deformantes, la cual va en 30º de extensión de muñeca, metacarpofalángica y falanges en neutro y pulgar abducido. Una vez instaurada la férula se dan pautas para el cuidado y uso de la misma, sin olvidar que el paciente puede estar presentando cambios vasomotores como es sudor excesivo o la presencia de bello en la mano, cambios tróficos y lo más probable alteraciones de sensibilidad.

A partir del avance del paciente se inicia con las modificaciones a nivel de hogar durante la ejecución de las actividades de la vida diaria.

ESPACIO	POSIBLE MODIFICACION
HIGIENE	Modificaciones en baños, pisos, ducha, elementos de aseo como jabón en este caso jabón liquido con dispensador al igual que champú, un cepillo de dientes engrosados.
ENTORNO	Modificaciones en el entorno empezando por el hogar con la adaptación de barras paralelas, pisos antideslizantes.
VESTIDO	Prendas con cierres adhesivos (velcro), botones grandes y siempre de vista delantera para favorecer la actividad.
ALIMENTACION	Mangos engrosados en juego de cucharas, vasos con fijadores y bandejas con barras de fijación.

INDICADORES DE RIESGO

Cuando el Terapeuta Ocupacional toma la decisión de adaptar una férula, debe el conocer claramente el por que y para que el uso de la misma y hacerlo saber al tanto al paciente como a su familia, una vez adaptada la férula es indispensable que genere confort al paciente y sea funcional para él, se plantean los periodos de utilización y cuidados, en esta parte es importante conocer el progreso de la lesión e identificar que cambios o deficiencias estructurales está dejando en el usuario, es importante aclarar que únicamente el uso de la férula no es suficiente cuando se plantea el tratamiento. Los materiales utilizados para la elaboración de la férula con Termoplast el cual es moldeado al calor, cierre mágico y lija, al moldear la férula sobre el paciente antes evalúa sensibilidad para evitar quemaduras, posterior se evalúa si existen puntos de presión que puedan generar daños en la piel, toda férula está acompañada de su manual especificando tiempos de utilización, tiempos de reposo, la higiene es punto importante para conservar la misma, se inicia por tiempos a tolerancia, se retira la férula para actividades de aseo personal, cuando se realicen los ejercicios establecidos en la terapia se retira la férula, la colamos inmediatamente terminemos los ejercicios, en la noche se puede retirar la férula ya que el cuerpo adopta una posición de completa relajación y por ende los músculos regresan a su posición original.

TECNICAS DE AHORRO ARTICULAR

1. Uso de adaptaciones en el entorno: pisos antideslizantes tanto en baño, concina y sitios que frecuente, barras laterales de apoyo (pasamanos) en escaleras, eliminar objetos que dificulten la de-ambulación, cambio de chapas por llaves de palanca, ubicación de objetos de uso cotidiano cercanos al paciente.

2. Promover rangos de movimiento sin dolor: pasivos, activos, auto-asistidos de articulaciones de hombro, codo, muñeca y dedos es importante vigilar subluxaciones musculares a nivel de hombro (hombros protuidos) por la inactivación de los estabilizadores estáticos y dinámicos.

3. Utilización de articulaciones grandes: menos afectadas por la patología.

4. Ferulaje: férula funcional (férula de reposo o protectiva en C)

MODELOS Y ENFOQUES TERAPÉUTICOS

Los modelos que vamos a utilizar son: el modelo de Rood y modelo Kabat.

¥ MODELO DE ROOD: porque por medio de estímulos facilitadores o inhibidores desde la parte sensitiva podremos hacer que se activen los grupos musculares que necesitamos para la actividad a desarrollar en el momento de la intervención logrando obtener una respuesta motora.

¥ MODELO KABAT: por medio de la utilización de este modelo podremos tomar como base los rangos de movimiento que el paciente posea tanto activo como pasivo para fortalecer o hacer que estos se amplíen y lograr su recuperación por medio de la realización de actividades de la vida diaria.

¥ MODELO DE LA OCUPACION HUMANA

A través de este enfoque se busca identificar y alterar el estilo ocupacional maladaptativo y facilitar el compromiso en una ocupación que mejore la adaptación entre la persona y el ambiente. Por medio de la organización del comportamiento ocupacional, se pueden aprender o restaurar los periodos de actividad que realiza en su cotidianidad, de manera tal que este cambio permitirá adquirir las destrezas y hábitos requeridos para una adecuada utilización del tiempo.

¥ TEORIA DE LA ADAPTACION OCUPACIONAL

Con este tipo de patología los roles ocupacionales generalmente se ven alterados y hay una desorganización en las diferentes actividades, ya sean te tiempo libre o AVD. Por lo tanto a través de esta teoría se emplearán desafíos ocupacionales, en un principio dirigidos a logros sencillos en las AVD (peinarse, cepillarse los dientes) y luego actividades de juego, incrementando los niveles de complejidad en la medida que avance la rehabilitación.

Los marcos de referencia que pretendemos utilizar son: marco Biomecánico y marco Rehabilitador.

¥ MARCO BIOMECANICO: utilizaremos este marco puesto que por medio de este podremos lograr mejorar los arcos de movimiento y luego la función de los segmentos a intervenir por medio de entrenamiento en cuanto a coordinación motora, incrementación o mantenimiento de los recorridos articulares, colocando resistencia cuando sea necesario para ir graduando la complejidad con forme al progreso que manifieste el paciente tomando los tres abordajes de este marco.

¥ MARCO REHABILITADOR: para la implementación de este marco partiremos de las actividades de la vida diaria, observando cuales son las dificultades que se presentan en el paciente y asi poder adecuarle métodos compensatorios como ferulas y realizar adaptaciones al entorno para facilitar en el usuario la ejecución de las AVD, para llevar a cabo lo anterior partiremos de lo que el cliente puede hacer.

OBJETIVOS

1. OBJETIVOS

· Favorecer el desempeño funcional del paciente a través de la ejecución de actividades con propósito que promuevan la función en las actividades de la vida diaria.

ESPECIFICOS

Implementar los conocimientos adquiridos en cuento a los distintos marcos y modelos de intervención en los espacios de disfunciones físicas dos y tecnología en rehabilitación dos.

Evaluar al paciente en cuanto la realización de las actividades de la vida diaria en su entorno.

Identificar las alteraciones que se presentan en la ejecución de las actividades de la vida diaria del usuario.

Determinar los facilitadores o riesgos que tiene el usuario en su entorno para la ejecución de las actividades de la vida diaria.

Realizar las adecuaciones o ayudas necesarias para la facilitación de la ejecución de las actividades de la vida diaria por parte del paciente en su entorno.

INDICADORES DE RIESGO

MOVIMIENTO EN PRO DE LA FUNCION

No es necesario contar con un ginmasio para tratar su limitación, ejercicios simples como cambiar de posición en la cama le pueden ser de mucha ayudas puede variar al acostarse sobre su estómago, su espalda o lateral (de lado).

Ø ueva activamente sus brazos y manos, colóquelos en distintas posiciones y sea consciente de todo tipo de movimiento.

Ø Entrene sus habilidades mentales con ejercicios de concentración, los puzles son una herramienta útil.

Ø Cree nuevos pasatiempos durante su periodo rehabilitatorio como lea un libro, escuche música, utilice los juegos de crucigrama.

Todo nuevo proceso que usted desarrolle promueve el éxito de su terapia.

CONTRAINDICACIONES

CCuando la férula utilizada no genera el efecto de confort deseado y no está favoreciendo la funcionalidad, inmediatamente se realiza una adaptación o modificación completa del misma, el trauma Raquimedular genera secuelas que se van estableciendo con el paso del tiempo y la mano esa zona del cuerpo más afectada, por ende su rehabilitación también es mas compleja, demasiado marcadas a nivel de la mano por ende es necesario ajustar además de medios adaptados técnicas especificas de rehabilitación. Un aspecto a tener en cuenta es la utilización correcta de la férula en casa por ende la educación del paciente.

MODELOS Y ENFOQUES TERAPÉUTICOS

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